Діагностика і лікування гострих хірургічних захворювань, незважаючи на сучасні досягнення медичної науки, були і залишаються складними і відповідальними.

В ургентних ситуаціях майже завжди зберігається небезпека прооперувати хворого, коли в цьому немає необхідності, або не діагностовати гостру хірургічну патологію, що призведе до розвитку ускладнень і смерті хворого.
Лапароскопія, як спосіб діагностики, має майже столітню історію. Обсяг інформації, який вдавалося отримати таким шляхом, поступово збільшувався в міру технічного вдосконалення оптичних приладів і методик дослідження. Поєднавши лапароскоп з відеосистемою, що передавала зображення на монітор, французький хірург Philippe Mouret в 1987 р. в Ліоні вперше виконав холецистектомію без розтину черевної порожнини, тим самим створивши умови для революції в абдомінальній хірургії. Результати нової технології виявилися настільки вражаючими, що багато хірургів спочатку поставилися до них з недовірою. Однак період настороженого ставлення тривав недовго. Аналіз накопиченого клінічного матеріалу незаперечно свідчив про суттєві переваги лапароскопічної методики перед традиційними оперативними втручаннями.
Наявність медичної відеотехніки в лікувальному закладі зробила лапароскопію «конкурентоспроможною» перед традиційним лікувально-діагностичним підходом в хірургії гострих захворювань черевної порожнини, а також поставила її на якісно новий рівень завдяки достоїнствам. Перевагами відеолапароскопічного методу є:

  • висока візуальна роздільна здатність;
  • доступність всіх відділів черевної порожнини для ревізії;
  • висока інформативність та діагностична достовірність;
  • можливість бімануальних інструментальних маніпуляцій в черевній порожнині, що полегшують діагностику;
  • загальнодоступність зображення на екрані, що дозволяє брати участь в діагностичному процесі багатьом фахівцям одночасно (консиліум);
  • можливість відеозапису (протоколювання) і трансляції зображення;
  • спрощення лікувальних посібників (санація, дренування, блокади і т.д.) завдяки багаторазовому збільшенню зображення;
  • можливість завершення дослідження лапароскопічною операцією;
  • зручність в роботі для хірурга, а також прекрасні умови для навчання лікарів.

На вибір лапароскопічного способу діагностики в кожному конкретному випадку впливають не тільки суто медичні показники, а й економічні, організаційні, соціальні причини. Так, в економічно розвинених країнах пріоритетними є неінвазивні методи діагностики, що базуються на комп'ютерній обробці інформації - ультразвуковій сонографії, в тому числі енергетичне і кольорове доплерівське УЗД, магнітно-ядерно-резонансна та рентгенівська комп'ютерна томографія, сцинтиграфія, цифрова ангіографія і т.д. Лапароскопія лише доповнює всебічне обстеження в разі необхідності. При недоступності таких сучасних неінвазивних методів діагностики, (що, на жаль, є звичайним для більшості наших лікувальних установ) лапароскопія часто виявляється єдиним високоінформативним методом діагностики в екстрених випадках. В таких обставинах вимушене широке використання відеолапароскопії цілком виправдано. Найкоротші терміни встановлення діагнозу в ургентній хірургії, як ніде є запорукою успішного лікування.
Це найперша задача, і лапароскопія дозволяє ефективно розв'язати цю проблему. Обладнання, необхідне для відеолапароскопії, за ціною доступніше іншої діагностичної апаратури і окупається тим швидше, чим інтенсивніше експлуатується. У вкрай скрутних економічних умовах і при поганій технічній оздобленості впровадження лапароскопії дозволяє разом вирішити багато питань. Зараз, навіть в тих випадках, де лапароскопічна апаратура є, вона не завжди використовується для екстреної діагностики. Сумний підсумок - діагностичні помилки, що тягнуть затримку оперативного або цілеспрямованого патогенетичного лікування або марні лапаротомії. І те, і інше обертається погіршенням результатів лікування, значними матеріальними та соціальними витратами. Як критерій недостатнього використання лапароскопії можна розглядати високий відсоток апендектомії з приводу «катарального» апендициту, виконання експлоративних лапаротомій, операцій з приводу ферментативного перитоніту при гострому панкреатиті, пельвіоперитоніту при гострому сальпінгіті і цілого ряду інших лапаротомних втручань, яких можна було б уникнути, ревізувавши черевну порожнину відеолапароскопічним методом. Сюди ж слід віднести і всі випадки запізнілих операцій, пов'язаних з тривалим динамічним наглядом за хворим.
Відомо, що застосування лапароскопічного способу оперативного лікування обмежується низкою протипоказань, які зазвичай поділяють на абсолютні і відносні, загальні і місцеві. Найбільш частими загальними причинами, що перешкоджають використанню відеохірургічної технології, є декомпенсовані порушення кровообігу і дихання при серцево-судинних і легеневих захворюваннях, оскільки корбоксіперитонеум завжди посилює розлади цих вітальних функцій. Протипоказання можуть бути представлені різними обставинами, що технічно не дозволяють виконати лапароскопічну операцію, ускладнюють її або роблять таке втручання надмірно небезпечним.
На відміну від планових лапароскопічних операцій, перелік протипоказань екстреної діагностичної відеолапароскопії може бути значно звуженим. Помилковий або запізнілий діагноз і неадекватне лікування при гострій абдомінальній патології представляють для хворого більш велику небезпеку, ніж потенційна загроза ускладнень інвазивного дослідження. Тому в діагностично неясних випадках, коли хірургу доводиться обирати між лапаротомією і лапароскопією, супутні захворювання втрачають визначальне тактичне значення. Ендовідеохірургічне дослідження менш травматичне, ніж лапаротомія. До того ж воно в будь-який момент може бути припинено, якщо порушення життєво важливих функцій при цьому загрозливо прогресує. Сучасне анестезіологічне забезпечення та ряд технічних прийомів дозволяє істотно зменшити небезпеку лапароскопії у соматично важких хворих.
Мабуть, єдиними абсолютними протипоказаннями до екстреної відеолапароскопії залишаються термінальні, агональні стани хворих, до яких слід прирівняти важкі ступені травматичного, геморагічного, кардіогенного чи іншого шоку .
Перешкодити огляду черевної порожнини можуть великі вісцеропарієтальні зрощення після раніше перенесених операцій . Однак це зовсім не означає, що в таких випадках будь-яка спроба лапароскопії приречена на невдачу.
Значно ускладнюють ревізію черевної порожнини різке здуття кишечника, наявність асцитичної рідини. Але і це не може служити підставою для відмови від лапароскопії, якщо вона дає шанс встановити діагноз або утриматися від непотрібної лапаротомії.
Небезпеки лапароскопії при наявності запальних змін на шкірі або в тканинах черевної стінки незрівнянні з можливими наслідками лапаротомії або релапаротомії в такий ситуації.
У деяких випадках відмовитися або тимчасово утриматися від екстреної лапароскопії змушує несприятливий збіг цілого ряду обставин. Серед них, крім патофізіологічних причин, можуть мати місце відсутність належної анестезіологічної допомоги, погане інструментальне оснащення та недостатній досвід лікаря.
Можливість, а часто і необхідність завершення діагностичної лапароскопії самої операції переконала в тому, що її повинен проводити хірург, який має достатній рівень загальнохірургічної підготовки. Лікар зобов'язаний вирішити не тільки діагностичні, а й тактичні завдання, за необхідності виконати операцію лапароскопічним або традиційним способом.
Показаннями до проведення екстреної діагностичної відеолапароскопії є:
- неможливість виключення гострих захворювань органів черевної порожнини в процесі тривалої диференціальної діагностики ;
- несвідомий стан (внаслідок черепно-мозкової травми, алкогольного або наркотичного сп'яніння) хворого, що не дозволяє виключити гострі абдомінальні захворювання або пошкодження внутрішніх органів;
- необхідність уточнення характеру, стадії, локалізації, поширеності гострих патологічних змін або пошкоджень внутрішніх органів для вибору оптимального способу лікування;
- післяопераційні ускладнення у черевній порожнині, що вимагають визначеності в продовженні консервативного лікування або хірургічній корекції.
Після встановлення показань до екстреної відеолапароскопії починають ревізію черевної порожнини з поверхневого загального огляду, що дає уявлення про наявність в ній крові, ексудату, фібрину чи іншої рідини (жовч, сеча і т.д.), стан очеревинного покриву, локалізацію та характер вісцеро-парієтальних зрощень та інші помітні особливості. Після швидкого огляду для повноцінної ревізії слід скористатися маніпулятором. Їм піднімають або відводять печінку, великий сальник, петлі кишечника і інші органи, «пальпують» тканини.
Тривалість діагностичних втручань становить зазвичай 10-20 хв., в складних випадках (наприклад, при ревізії сальникової сумки, вісцеролізе) зростає до 30 -40 хв.
Лапароскопічні знахідки можуть внести корективи в намічений план дій. При цьому обсяг ревізії доводиться розширювати, або припиняти дослідження, обмежившись констатацією необхідності негайного лапаротомного втручання. Якщо наперед відомо, що оперативний посібник, адекватний виявленій патології, ендовідеохірургічним способом виконати неможливо або ризик його занадто високий, то подальші діагностичні пошуки втрачають сенс і стають небезпечними. Наприклад, немає чого шукати джерело перитоніту, якщо є токсична дилятація кишечника, що вимагає його інтубації. Можливо, що усунути причину перитоніту, санувати і дренувати черевну порожнину вдалося б і лапароскопічним шляхом, але інтубувати кишечник таким чином неможливо.
Конкретні діагностичні завдання спрощують дослідження і дозволяють після загального огляду почати цілеспрямовану ревізію зацікавленої зони. До розширення обсягу ревізії в таких випадках вдаються, коли передбачуваних патологічних змін не виявляють, або лапароскопічні знахідки не пояснюють клінічної картини захворювання.
Відеолапароскопічний спосіб діагностики, як і лапаротомний, дозволяє хірургу аналізувати візуальні й тактильні, а іноді і нюхові відчуття.
На великому клінічному матеріалі вже доведена і не викликає сумнівів доцільність лапароскопічних операцій при переважній більшості гострих хірургічних захворювань черевної порожнини: гострому холециститі і гострому апендициті, перфоративній гастродуоденальній виразки, гострій спайковій кишковій непрохідності та гострому панкреатиті, защемленій грижі і гострих гінекологічних захворюваннях, пошкодженнях внутрішніх органів і іншій гострій патології живота.
Аналіз цих спостережень обнадіює, бо свідчить про поліпшення результатів лікування таким способом, зменшується травматичність операцій, знижується кількість післяопераційних ускладнень, скорочується тривалість реабілітаційного періоду і стаціонарного лікування. Є суттєві соціальні та економічні вигоди.
Відеолапароскопічна технологія вдало поєднує в собі діагностичні та лікувальні можливості, що зумовлює її, безсумнівно, більш широке впровадження в повсякденну ургентну хірургічну практику в найближчому майбутньому.

В.М.Лисенко